www.feminaweb.narod.ru



Необходимые обследования перед началом стимуляции яичников
Стимуляция яичников является самым распространённым способом в лечении бесплодия. Это может быть как простая стимуляция, так и с использованием искусственной инсеминации в таких случаях, как проблемы с фолликулогенезом, при некотором мужском бесплодии, при плохой слизистой или необьяснимом бесплодии.
Так как использование этой техники не исключает определенных рисков (гиперстимуляция, многоплодные беременности и др.), а также учитывая стоимость процедуры и психологическое воздействие на пациентов, то перед назначением стимуляции яичников всегда необходимо предварительное обследование. При данном обследовании можно:
- выявить противопоказания к стимуляции,
-назначить предварительную терапию ( эстрогеновая, допаминергические агонисты, гипоглюцимианты,...),
-подобрать нужную схему и дозировку, создавая тем самым оптимальные условия для успешной попытки с минимальным риском для здоровья.
• Опрос и клиническое обследование
  • Патологии мамографического характера (молочные железы), такие как мастопатия, или тромбо-эмболистические заболевания, заставляют быть осторожным в применении гипер-эстрогенового лечения/стимуляции.
    
  • Важен фактор продолжительности менструального цикла. Если циклы короткие, то нужен только один анализ на ФСГ на 2-3 день цикла. Если он завышен ( > 15 ), то стимуляция яичников противопоказана и другие обследования становятся ненужными.
    
  • Определение Индекса веса тела также является необходимым показателем, так как он позволяет направить на диагностику с проблемами овуляции (аменоррея гипатало-гипофизного уровня, СПКЯ,...).
    
  • Клинический осмотр позволит определить галакторрею, гиперандрогению или гиперэстрогению. Здесь же даётся направление на выявление всех половых инфекий, особенно на хламидии и микоплазму.

• ГСГ
  Необходимое обследование перед любой стимуляцией, независимо от диагноза. Например, проблема в фолликулогенезе не исключает непроходимость труб.

• Тест на совместимость
  Этот анализ позволит в случае несовместимости назначить стимуляцию с искусственной инсеминацией. В случае отсутствия овуляции, тест проводится во время первой стимуляции.

• Спермограмма
  Даже если тест на совместимость оказался хорошим, это не исключает тератоспермию. Поэтому необходимо полное обследование спермы ( спермокультура на инфекции, спермоцитограмма).

• Анализ на антитела против Краснухи.

• Гормональное исследование
  Это обследование должно проводиться обязательно в самом начале цикла - до 5 дня цикла. Желательно на 3 день.

  ФСГ

  Немыслимо начать стимуляцию без анализа на гормон ФСГ, так как он является самым лучшим показателем резерва яичников. Когда он низкий (<2), то возможна проблема другого уровня (гипоталамус, гипофиз). Когда уровень слегка завышен (от 10 до 15)- это указывает на начало резистентности (сопротивляемости) яичников и в таких случаях необходимо провести предварительное лечение (эстрогеновая терапия, агонисты Гн-РГ) перед началом стимуляции. Когда же уровень явно завышен (>15)- стимуляция противопоказана. Нормальные уровни (от 2 до 9) позволяют выбрать нормальные дозы гонадостимулянтов.

  ЛГ

  Анализ на ЛГ также является необходимым. Когда он низкий (<2), это указывает на дефицит гипоталамусной или гипофизной деятельности и использование стимуляторов с ФСГ противопоказано. Нужно провести ТЕСТ на Гн-РГ (смотрите ниже). Высокие уровни являются показательными только в соотношенни с ФСГ: если разница больше 1,4 (ФСГ больше ЛГ) - это указывает на потенциальный хороший ответ яичников, если она ниже 0,5 - на возможный слабый ответ.

  Пролактин

  Часто женщинам ошибочно ставится диагноз Гиперпролактинемия и назначается ненужное лечение, которое пагубно влияет на развитие фолликулов.
  Во время забора крови на этот гормон, нужно учитывать его восприимчивость к стрессу пациентки и даже к такой реакции, как боязнь уколов, иголки. В этом случае уровень пролактина может подскочить. Чтобы этого не произошло нужно узнать в лаборатории, соблюдают ли они правила, необходимые для анализа на пролактин. Как правило, отсутствие галакторреи указывает на нормальный уровень пролактина.

  Ингибин В

  Анализ на этот гормон ввели недавно, чтобы оценить резерв яичников. Если первые публикации говорили о значительной роли этого гормона в прогнозе на резерв яичников, то последние полностью опровергли первые. При ЭКО было получено 27% беременностей у пациенток с низким ингибином (<30). Поэтому анализ на ингибин В считается ненужным.

  Эстрадиол

  Показатели этого гормона также являются информативными в прогнозе на ответ яичников. Высокий уровень указывает на ускоряющийся фолликулогенез, а значит на начало истощения яичников. Несмотря на это, публикации на эту тему противоречивы и опыт показывает, что нет чёткой зависимости между эстрадиолом и ответом яичников.

  ТСГ

  При отсутствии клинических признаков гипо- или гипер-тироидии, анализ на ТСГ не является необходимым. Диагноз "гипотироидия" также может быть поставлен ошибочно, что ведёт к ненужному лечению. Тест в динамике на ТРФ не представляет интереса.

  Андрогены

  Систематически проверять уровни андрогенов перед началом стимуляции абсолютно не нужно. Только если есть клинические признаки гиперандрогении, делается анализ на тестостерон. Если он завышен, то делают анализы на 17-гидроксипрогестерона, Сульфат ДХА и ДА-андостенедиона, чтобы выявить причину: надпочечники или яичники.

• Тест на Гн-РГ
  Этот тест назначают в случае аменорреи высокого уровня, то есть при низком ЛГ, чтобы определить причину: если проблема в гипоталамусе, то необходимо лечение помпой Гн-РГ, если в гипофизе, то лечение проходит при помощи ХЧГ. Для этого теста делается два анализа на ЛГ : первый - до впрыскивания Гн-РГ, второй-после 30 минут после впрыскивания. Проверять заодно ФСГ не нужно, так как не информативно.

• УЗ Исследование
  Ультразвуковое исследование в начале цикла до 7 дня ( 5-6 день) необходимое обследование перед началом стимуляции. Кроме обнаружения аномалий в нижнем тазу, УЗИ позволит определить тип и вид яичников (площадь, плотность стромы, количество и расположение фолликулов). После этого исследования яичников можно классифицировать как:
  Микро-поли-кистические: площадь > 8см2, 10 или больше мелких фолликулов в каждом яичнике, расположенные по периферии, строма плотная. Такой тип яичников имеет тенденцию очень сильно отвечать на стимуляцию с ФСГ, поэтому следует начинать с малых доз.

  Мульти-фолликулярные яичники: Множество фолликулов от 6 до 8 мм в диаметре в каждом яичнике с гомогенным расположением фолликулов, строма нормальная. Такой тип яичников обычно наблюдается при диагнозе высокой аменорреи и сопровождается большим риском возникновения многоплодной беременности.

  Истощённые яичники: площадь меньше 4см2, меньше 4 фолликулов на яичник, наблюдается фолликул в диаметре 10мм или больше на 5-6 день цикла. Такие яичники отвечают слабо на стимуляцию и необходимо пройти предварительную терапию (эстрогенную). Дозы ФСГ должны быть достаточно большими.

  Нормальные яичники: Не входят в параметры всех вышеописанных типов яичников и отвечают нормально ( средне )на стимуляцию.

• Обследования на инсулиновую устойчивость.
  У женщины с гипер-андрогенией и поликистозными яичниками на этом фоне, с нормальным или завышенным весом очень часто диагностируется инсулино-резистатность ( устойчивость на инсулин). Анализ на гиперинсулинемию у женщин с СПКЯ включает в себя: взятие крови на инсулин натощак и после искусственного повышения инсулина ( после сьедания 75 грамов глюкозы). Взятие под контроль диетологом с лечением метформином улучшает шансы на беременность и даёт лучшие результаты при стимуляции яичников.

• Выбор нужного протокола
  Выбор протокола для стимуляции полностью зависит от показания ФСГ, соотношения ЛГ к ФСГ и типа яичников. Также нужно учитывать возраст и завышенный вес тела при назначении прокола. Завышенный вес даёт слабый ответ яичников при стимуляции, тогда как очень маленький вес - наоборот, может вызвать гиперстимуляцию высокой степени. Начальные дозы ФСГ должны назначаться в зависимости от ИВТ (индекса веса тела).

  Протоколы и дозы корректриуются в случае неудачной попытки.