www.feminaweb.narod.ru



Проблемы с Овуляцией

• Физиология:
  1.Гипоталамус

  2.Гипофиз

  3.Яичники

  
  

• Классические проблемы овуляции
  1. Центральная или Гипогонадотропная ановуляция

  2. Разновидности ановуляции

  3. Ановуляция Гипергонадотропного характера

• Исследования, проводимые при сбоях овуляции
  1.Клиническое обследование

  2.Гормональное обследование. Достаточно 5-ти анализов
  

  
  

  3. УЗ исследование

  4. Хирургическое обследование ( когда? )

  5. Обследование функций, сопровождающих овуляцию и необходимых для зачатия

  6. Тест на резерв яичников





• Физиология

  Гипоталамус:

  Гормон ГнРГ, больше не говорят о ЛГРГ.

  Отвечает за секрецию ЛГ и в незначительной мере ФСГ.

  Нужно отметить приниципиальную роль ПУЛЬСАТИВНОСТИ этого гормона, который регулируется ЭНДОРФИНАМИ.

  Пульсативность снижается при:

  а) Анорексии- патологической худобе.
  б) Аменорреи у спортсменок и танцовщиц высокого класса.
  с) ПРОГЕСТЕРОН увеличивает секрецию ЭНДОРФИНОВ

  Гипофиз:

  Гормоны ФСГ и ЛГ . Здесь нет ничего нового.

  Яичники:

  Конец догмы: при 28-дневном менструальном цикле первая фаза/фолликулярная фаза длится 14 дней. НЕПРАВИЛЬНО!

  "Для того чтобы «сделать» яйцеклетку, нужно больше времени чем для "производства" одного сперматозоида, а именно - от 90 до 120 дней."

  Определены два этапа в фолликулогенезе: тонический и клинический этапы.

  - Тонический этап:

  Характеризуется постоянным КИПЕНИЕМ/ШУМОМ и активностью яичников, начиная с подросткового возраста и до менопаузы.

  Фолликулярный ГЛУБИННЫЙ шум отвечает за выделение эстрадиола (10-20 пиктограмм) в яичнике, находящемся в состоянии покоя. Этот Шум не заглушается ни гормональной стимуляцией стероидами и/или гонадотропинами, ни приёмом противозачаточных таблеток, ни беременностью.
  • В анатомическом аспекте эта активность содействует росту примордиальных и антральных фолликулов (в соответствии со стадией развития различают примордиальные, преантральные (первичные), антральные (вторичные, большие зреющие) и преовуляторные (третичные) фолликулы).

  • Физиологически этот "глубинный" Шум, использует потенциал яичников, который насчитывает 400.000 фолликулов, т.е. расчитанных на 400 циклов (приблизительно 1000 фолликулов тратятся впустую каждый месяц). « Атрезия – это правило, а Овуляция – исключение» (P.Barriere)

  - Клинический этап

  1. Клинический этап начинается на Д -1 – первый день цикла.

  2. На этот момент присутствуют много фолликулов различной степени зрелости.

  3. Но только ОДИН фолликул будет чувствителен на гормональные колебания гонадотропинов.

  • НЕСУЩИЙ фолликул размером на 1 ДЦ от 2 (очень молодой) до 4 мм (очень старый).

  • 5-10 фолликулов также рекрутируются на Д -1.
    Увеличивается уровень ФСГ, который начинает свой рост за несколько дней до начала месячных.

    Гужон называет эти фолликулы ПРИВИЛЛЕГИРОВАННЫМИ, так как их рекрутирование является чистой случайностью.

  • 3 фолликула ВЫБРАНЫ между 5-ым и 6-ым днём цикла.
    Их размеры приблизительно от 5 до 8 мм на УЗИ.

    Уровень ФСГ продолжает увеличиваться и достигает своего МАКСИМУМА.

  • На 7-ой – 9–ый день остаётся ОДИН единственный ДОМИНАНТНЫЙ фолликул размером 10 - 12 мм.

    После развития доминатного фолликула ФСГ начинает ПОНИЖАТЬСЯ .

    Оставшиеся фолликулы под воздействием АНДРОГЕНОВ подвергаются регрессии (Атрезии).

    Что происходит дальше - все уже знают - Овуляция и так далее.

  
  
  

  
  
  Практические выводы для стимуляции

• Рекрутирование фолликулов в фолликулярных каортах является результатом случайности.

• В 90% случаях это происходит один раз СЛЕВА и один раз СПРАВА : поочерёдно.

• Стимуляция в начале цикла увеличивает ТОЛЬКО количество ВЫБРАННЫХ из РЕКРУТНОЙ каорты фолликулов.

• Их количество определяется на ТОНИЧЕСКОМ этапе этой каорты, которая в свою очередь начала свою деятельность два месяца назад.

• Отсутствие ответана стимуляцию в некоторых циклах объясняется всего навсего ВЫБОРОМ неправильной каорты.

  
  
  

  Если мы хотим соблюсти все правила стимуляции МОНО-фолликула, то необходимо:

  Стимулировать РОСТ фолликулов в начале цикла достаточной дозой ФСГ. Определяется уровень ФСГ.

  Лимитировать ОКНО СТИМУЛЯЦИИ для соблюдения механизма ДОМИНАНТНОСТИ и стимулировать только один фолликул.

  Стимуляция КЛОМИФЕНОМ от 2-го до 6-го дня цикла даёт идеальный ПИК ФСГ.
  
  
  

  

  
  
  

• Классификация проблем овуляции

  Эксперты подчёркивают слабый практический интерес этой классификации.

  1. Ановуляция Центрального или ГипоГонадотропного характера.

  2. Разновидности ановуляции

  3. Ановуляция ГиперГонадотропного характера (38-40 лет).

• Исследования Проблем овуляции

  Клиническое обследование (вес, наличие "мужской" волосатости, возраст...)

  Гормональное обследование: 5 анализов достаточно.

  1. Это обследование должно делаться на 2-3 день цикла.

  2. При аменорреи - после теста на Дюфастон,

  и включает в себя анализ крови на:

  ПРОЛАКТИН,

  Натощак.

  Если прлактин завышен, то нужно повторить анализ:

  - Натощак, кровь берётся с 30-минутной паузой после введения в вену иглы-катетера,

  - 3 забора крови с интервалом в 15 минут.

  Если пролактин остаётся завышенным, нужно делать снимок ИРМ (Если нет этой технологии, то Снимки турецкого седла или сканнирование).

  ФСГ, ЛГ и Е2 – обязательны !

  ТЕСТОСТЕРОН. Нет смысла делать анализы на другие андрогены. Только в случае завышенного Тестостерона делают анализы на:

  - Дельта 4 Андостенедион
  - Сульфат ДХА
  - 17 ОХ Прогестерон

  И систематически добаляется анализ на ХЛАМИДИИ.

  НЕНУЖНЫЕ АНАЛИЗЫ ПРИ ПЕРВОМ ГОРМОНАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ:

  При отсутствии клинических признаков не нужно делать анализ на тероидные гормоны.

  Если пролактин не завышен, не нужно делать ИРМ

  Если тестостерон в пределах нормы, не нужно делать анализ на Андрогены.

  
  УЗИ - необходимо для диагностирования !

  Нужно уточнить:

  - Размеры яичников (лучше всего – обьём и идеально – площадь стромы. Большим считается яичник при площади стромы больше 5,5см2)
  - Плотность стромы.
  - РАСПРЕДЕЛЕНИЕ фолликулов:
  1. Аспект Дистрофии Поликистозных яичников
  • Расположены короной под плотной коркой яичника - «запертые» фолликулы.
  • Все они одинаковой величины: около 8 мм.
  • То же самой и в другом яичнике.
  • Порцелановые, или круглые яичники.

    2. Возобновление гормональной активности после аменорреи:

  • Фолликулы разной величины.
  • Фолликулы разбросаны по всему яичнику.
  • Площадь стромы в пределах нормы.

  
  
  Хирургическое обследование(когда?)

  Тест на резерв яичников